身体拘束最小化のための指針

1.身体的拘束最小化に関する基本的な考え方

身体的拘束は、患者さんの自由を制限することであり、尊厳ある生活を阻むものです。
当院では、患者さんの尊厳と主体性を尊重し、拘束を安易に正当化することなく、職員一人ひとりが拘束による身体的・精神的弊害を理解し、拘束廃止に向けた意識を持ち、緊急やむを得ない場合を除き身体的拘束をしない医療・看護の提供に努めます。

(1) 身体的拘束禁止の基準

医療サービス提供にあたって、患者の生命または身体を保護するため、緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束、その他の患者の行動を制限する行為を禁止します。

(2) 緊急・やむを得ない場合の例外三原則

患者個々の、心身の状況を勘案し、疾病・障害を理解した上で身体的拘束を行わないケアの提供をすることが原則です。例外的に以下の3つの要素の全てを満たす状態にある場合は、必要最低限の身体的拘束を行うことがあります。

  • ①切迫性：患者本人又は、他の患者等の生命又は身体が危険にさらされる緊急性が著しく高いこと。
  • ②非代替性：身体的拘束その他の行動制限を行う以外に代替する方法がないこと。
  • ③一時性：身体的拘束その他の行動制限が一時的なものであること。
    ※身体的拘束を行う場合には、以上の3つの要件を全て満たすことが必要です。
2.身体的拘束廃止に向けての基本方針

(1) 身体的拘束の原則禁止

当院においては、原則として身体的拘束及びその行動制限を禁止します。身体的拘束その他入院患者の行動を制限する行為にあたるものとして、厚生労働省が「身体的拘束ゼロへの手引き」の中であげている具体的な行為を示します。

  • ①徘徊しないように、車いすや椅子・ベッドに体幹や四肢を紐等で縛る。
  • ②転落しないように、ベッドに体幹や四肢を紐等で縛る。
  • ③自分で降りられないように、ベッドを柵（サイドレール）で囲む。
  • ④点滴・経管栄養等のチューブを抜かないように、四肢を紐等で縛る。
  • ⑤点滴・経管栄養等のチューブを抜かないように、または皮膚をかきむしらないよう手指の機能を制限するミトン型の手袋等をつける。
  • ⑥車椅子・椅子からずり落ちたり、立ち上がったりしないように、腰ベルト、車いすテーブルを付ける。
  • ⑦立ち上がる能力のある人の立ち上がりを妨げるような椅子を使用する。
  • ⑧脱衣やオムツ外しを制限する為に、つなぎ服を着せる。
  • ⑨他人への迷惑行為を防ぐ為に、ベッド等に体幹や四肢を紐等で縛る。
  • ⑩行動を落ち着かせる為に、向精神薬を過剰に服用させる。
  • ⑪自分の意志で開けることのできない居室等に隔離する。

(2) やむを得ず身体的拘束を行う場合

本人または他の患者の生命又は身体を保護するための措置として、緊急やむを得ず身体的拘束を行う場合は、切迫性・非代替性・一時性の3要件の全てを満たした場合のみ、本人・家族への説明同意を得て行います。また、身体的拘束を行った場合は、医師をはじめ身体的拘束最小化委員担当者を中心に十分な観察を行うとともに、その行う処遇の質の評価及び経過記録を行い、できるだけ早期に拘束を解除するように努力します。

(3) その他の日常ケアにおける基本方針

身体的拘束を行う必要性を生じさせないために、日常的に以下のことに取り組みます。

  • ①患者主体の行動、尊厳ある生活に努めます。
  • ②言葉や応対などで、患者の精神的な自由を妨げないよう努めます。
  • ③患者の思いをくみとり、患者の意向に沿ったサービスを提供し、多職種協同で個々に応じた丁寧な対応をします。
  • ④患者の安全を確保する観点から、患者の身体的・精神的安楽を妨げるような行為を行いません。
  • ⑤「やむを得ない」と拘束に該当する行為を行っていないか、常に振り返りながら患者に主体的な入院生活をしていただけるように努めます
3.身体的拘束最小化チームの設置

(1) 設置目的

  • ①院内での身体的拘束廃止に向けて現状把握及び改善についての検討をします。
  • ②身体的拘束を実施せざるを得ない場合の検討をします。
  • ③身体的拘束を実施した場合の解除の検討をします。
  • ④身体的拘束廃止に関する職員全体への指導をします。
    ※報告、改善の為の方策を定め周知徹底する目的は、身体的拘束適正化について院内全体で情報共有し、今後の再発防止につなげるためのものであり職員の懲罰を目的としたものではありません。
4.やむを得ず身体的拘束を行う場合（緊急時の対応、注意事項）

本人または他の患者の生命又は身体を保護するための措置として、緊急やむを得ず身体的拘束を行わなければならない場合、当院の身体的拘束実施手順に則り、実施します。

5.身体拘束最小化のための研修

医療・ケアに携わる職員に対して、身体的拘束最小化のための研修を実施する。

(1) 定期的な教育研修（年1回）実施

(2) その他、必要な教育・研修の実施および実施内容の記録

6.身体拘束を行う場合の対応

患者等の生命または身体を保護するための措置として、緊急やむを得ず身体拘束を行わなければならない場合は、以下の手順に従って実施する。

(1) 緊急やむを得ず身体拘束をせざるを得ない状態であるかどうかを、医師と看護師を含む他職種によるカンファレンスで検討する。必要と認めた場合、医師は身体拘束の指示をする。

(2) 医師は同意書を作成し、事前に患者・家族等に説明して身体拘束開始の同意を得る。ただし、直ちに身体拘束が要する切迫した状況で、事前に同意を得ることが困難な場合は、身体拘束開始後直ちに家族等に説明して同意を得る。

説明内容：

  • ①身体拘束を必要とする理由
  • ②身体拘束の具体的な方法
  • ③身体拘束を行う時間・期間
  • ④身体拘束による合併症

(3) 患者・家族等の同意を得られない場合は、身体拘束をしないことで起こり得る不利益や危険性を説明し、診療録に記載する。

(4) 身体拘束中は身体拘束の態様および時間、その際の患者の心身の状態並びに緊急やむを得ない理由を記録する。

(5) 身体拘束中は毎日、身体拘束の早期解除に向けて、多職種によるカンファレンスを実施する。カンファレンスでは、やむを得ず身体拘束を行う3要件を踏まえ、継続の必要性を評価する。

(6) 医師はカンファレンスの内容を踏まえて身体拘束の継続または解除の有無を指示する。

(7) 身体拘束を継続する必要がなくなった場合は、速やかに身体拘束を解除する。

7.他職種による安全な身体拘束の実施および解除に向けた活動

患者が身体拘束を行わざるを得ない状態である要因によっては、患者の病状および全身状態の安定を図ることが、安全な身体拘束の実施、早期解除につながる。他職種は、身体拘束における各々の役割を意識して患者にあたる。

適切な意思決定支援に関する指針

1.基本方針

当院は、がん医療・ケアにおける意思決定のプロセスにおいて、本人および家族や代弁者との十分なコミュニケーションを通じて、本人および家族、医療従事者、皆が納得できる合意とそれに基づく選択と意思決定を目指します。

2.当院におけるがん医療・ケアの在り方
  • ①医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされ、それに基づいてがん医療・ケアを受ける本人が医療・ケアチームと十分な話し合いを行い、本人による意思決定を基本としたうえで、がん医療・ケアを進める。
    本人の意思は変化しうるものであることを踏まえ、状況・意思の変化に合わせ医療・ケアチームと本人との話し合いが行えるようにする。
    本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、家族等の信頼できる者も含めて、本人との話し合いを行う。この話し合いに先立ち、本人は特定の家族等を自らの意思を推定する者として前もって定めておく。
  • ②がん医療・ケア行為の開始・不開始、がん医療・ケア内容の変更、がん医療・ケア行為の中止等は、医療・ケアチームによって、医学的妥当性と適切性を基に慎重に判断する。
  • ③医療・ケアチームにより、可能な限り疼痛やその他の不快な症状を十分に緩和し、本人・家族等の総合的ながん医療・ケアを行う。
  • ④生命を短縮させる意図をもつ積極的安楽死は、対象としない。
3.当院におけるがん医療・ケアの方針に関する意思決定の進め方

(1)本人の意思の確認ができる場合

  • ①方針の決定は、本人の状態に応じた専門的な医学的検討を経て、医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明を行う。
    そのうえで、本人と医療・ケアチームとの合意形成に向けた話し合いを行い、本人による意思決定を基本とし、多専門職種から構成される医療・ケアチームとして方針を決定する。
  • ②時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて本人の意思が変化しうるものであることから、医療・ケアチームにより、適切な情報の提供と説明がなされ、本人が自らの意思を示し、伝えることができるような支援を行う。
  • ③このプロセスにおいて話し合った内容は、記録する。

(2)本人の意思確認ができない場合

本人の意思の確認ができない場合には、次のような手順により、医療・ケアチームの中で慎重な判断を行う。

  • ①家族等が本人の意思を推定できる場合には、その推定意思を尊重し、本人にとっての最善の方針をとる。
  • ②家族等が本人の意思を推定できない場合には、本人にとって何が最善であるかについて、医療・ケアチームが本人に代わる者として家族等と十分に話し合い、本人にとっての最善の方針をとる。時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて、このプロセスを繰り返し行う。
  • ③家族等がいない場合及び家族等が判断を医療・ケアチームに委ねる場合には、医療・ケアチームが医学的妥当性と適切性、患者のQOLの視点に沿って検討し本人にとっての最善の方針をとる。
  • ④このプロセスにおいて話し合った内容は、記録する。

(3)複数の専門家からなる話し合いの場の設置

上記(1)及び(2)の場合において、方針の決定に際し、

  • 医療・ケアチームの中で心身の状態等によりがん医療・ケアの内容の決定が困難な場合
  • 本人と医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切ながん医療・ケアの内容についての合意が得られない場合
  • 家族等の中で意見がまとまらない場合や、医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切ながん医療・ケアの内容についての合意が得られない場合等については、医療・ケアチーム以外の多職種からなる話し合いの場を倫理コンサルテーションチームが別途設置し、方針等についての検討及び助言を行う。